Ungdom og unge voksne som har fått strålebehandling for lymfekreft, kan 10-20 år senere utvikle klaffefeil. Hjertelege foreslår at denne pasientgruppen inviteres til jevnlige hjerteundersøkelser.
Ved lymfekreft er ofte lymfeknuter i brystområdet angrepet. I behandlingen stråles brystområdet, hvor også hjertet ligger. Strålingen helbreder kreftsykdommen, men kan på den annen side sette i gang en betennelsesreaksjon, som over tid får følger for hjerteklaffene.
Fire av ti
En ny norsk undersøkelse viser at om lag fire av ti utviklet feil på aortaklaffen i hjertet 10-20 år etter strålebehandlingen. I tillegg utviklet noen feil i den såkalte mitralklaffen. Undersøkelsen omfattet 51 pasienter og er et samarbeidsprosjekt mellom Hjertemedisinsk avdeling ved Rikshospitalet og Nasjonalt kompetansesenter for langtidseffekter etter kreftbehandling ved Radiumhospitalet.
Klaffene med ”feil” hadde kalknedslag og var fortykkede og stive. Alvorlige klaffefeil kan innebære både klaffelekkasje og at det blir forsnevringer i ”røråpningen” som blodet skal pumpes gjennom (se rammen).
Et eksempel er en kvinne som var tenåring da hun ble behandlet for lymfekreft. Åtte år etter behandlingen var det ikke noe unormalt å se på hjertet hennes. I 2007 var hun ennå ikke fylt 40 år og ble undersøkt på ny. Hun hadde ingen klare symptomer, men følte seg noe tungpusten under arbeid. Elektrokardiogrammet (EKG) var normalt, derimot viste ultralyd av hjertet at hun hadde en alvorlig forsnevring ved aortaklaffen. Klaffen var fortykket og stiv.
Pågår i det stille
- Stråleskadene på hjertet utvikler seg først i det stille. Etter hvert vil pasienten få symptomer, typisk med mer tretthet, og en blir lettere andpusten og føler seg svimmel. Noen får angina, sier lege og doktorgradsstipendiat Torgeir Wethal , Rikshospitalet.
- Hva kan gjøres med feil eller skader på hjerteklaffene?
- Hvis klaffelekkasjen eller forsnevringen er stor, kan klaffene opereres, sier Wethal.
Han har gjennomført undersøkelsen som en del av sitt doktorgradsarbeid. Her tar han for seg hjerte- og karsykdom som følge av kreftbehandling. I tillegg til stråling kan enkelte cellegifter også gå utover hjertemuskelen og gi lett hjertesvikt etter 20 år.
Foruten skadene på hjerteklaffene, viste studien at 12 av de 51 pasientene hadde hatt annen hjerte-karsykdom; hjerteinfarkt, angina eller hjerneslag/drypp.
Fakta: Klaffefeil
Hjerteklaffene fungerer som enveisventiler og skal hindre at blodet strømmer tilbake. Lekkasje betyr at noe av blodet ”renner tilbake”. Da vil ikke hjertet pumpe blodet så effektivt som det skal, og kroppens oksygenforsyning kan reduseres betydelig.
Tranghet eller forsnevring ved aortaklaffen (aortastenose) innebærer at det blir tyngre for hjertet å pumpe blodet forbi forsnevringen og ut i hovedpulsåren (aorta).
Både lekkasje og forsnevring er klaffefeil som kan utsette hjertet for så store belastninger at det medfører hjertesvikt. Ved alvorlig klaffelekkasje og ved alvorlig stenose kan det settes inn kunstig hjerteklaff.
Etterkontroll
Lymfekreft rammer ofte ungdom. Når de er erklært friske fra kreftsykdommen, er det per i dag ikke et etablert system for innkalling til etterkontroll.
Da Wethal presenterte sin studie på kreftkonferansen Onkologisk forum i Bergen i slutten av november, tok flere kreftspesialister til orde for at unge lymfekreftpasienter aktivt inviteres til kontroller hos hjertespesialist.
- Løsningen kan være hjerteundersøkelse med ultralyd hvert femte år etter avsluttet kreftbehandling, og at pasienten får opplæring i å søke lege for bestemte symptomer. Dette gjelder også de som har hatt en annen type lymfekreft; non-Hodgkins sykdom, sier Wethal.
Helsedirektoratet ga i 2008 ut ”Nasjonalt handlingprogram” utarbeidet av Norsk Lymfomgruppe med retningslinjer for oppfølging av pasienter med lymfekreft.
Her heter det at pasienter som har fått store strålefelt mot brystregionen, bør følges spesielt opp med tanke på bivirkninger, og bør komme til hjerte- og lungefunksjonsundersøkelse første gang 10 år etter behandling, deretter hvert femte år.
Wethals undersøkelse viser at standardundersøkelse med EKG av hjertet ikke er nok. Pasientene bør også undersøkes med ultralyd.
Gjelder cirka 1200 personer
Per i dag er det ikke opprettet spesielle innkallingsrutiner som sikrer at for pasienter som ble friskmeldt for eksempel for 10, 15 eller 20 år siden virkelig kommer til etterundersøkelse av hjertet.
I Norge er det om lag 1200 personer som har fått den aktuelle typen strålebehandling mot brystområdet.
- I hvilken grad er pasientene selv klare over sin økte hjerterisiko?
- Vi har på grunnlag av nyere studier blitt stadig mer oppmerksomme på den økte risikoen. Vi føler et særlig ansvar for denne pasientgruppen som har vært behandlet for lymfekreft, og som så mange år senere får andre sykdommer forårsaket av behandlingen. De som har vært behandlet de senere år, har blitt informert om problemet, og vi sørger for at de får et passende kontrollopplegg, sier overlege Arne Kolstad. Han ledet møtet om lymfekreft i Bergen.
- Saken er nå under diskusjon i Norsk lymfomgruppe: foreningen for kreftleger som arbeider med lymfekreft. Man vil se nærmere på hvordan man kan sikre seg at både pasienter som ble behandlet tidligere og dagens pasienter får en best mulig informasjon og oppfølging, sier Kolstad.
Kreftforeningen er kjent med at det i Norsk lymfomgruppe arbeides med at hver enkelt pasient får tilsendt et brev med informasjon. Men tidligere pasientjournaler må gås gjennom manuelt for å sikre at de personene som har behov for det, får tilsendt brev. Dette er tidkrevende.
Kan be om vurdering hos fastlegen
- Siden det per i dag ikke er et fast opplegg for etterundersøkelser, bør pasientene selv be om hjerteundersøkelse?
- Ja, tidligere pasienter bør selv ta et initiativ, særlig hvis de merker symptomer, sier Wethal.
For å få en hjerteundersøkelse ved nærmeste sykehus, må man først henvende seg til fastlegen sin. Hvis nye retningslinjer for forebygging og behandling blir lagt til grunn, er det bare å gå til fastlegen og be om en vurdering.
Med individuell forebygging mener direktoratet tiltak for å oppdage personer som har økt risiko for hjertesykdom, for dernest å gi disse individuell forebyggende rådgivning og behandling. Et av målene med retningslinjene er at personer som har økt risiko, skal få samme risikovurdering og behandling uansett hvor de bor. ”Nye” høyrisikogrupper, som lymfekreftpasientene, er derimot ikke nevnt i retningslinjene, bare de allment kjente høyrisikogruppene er nevnt spesielt, som diabetespasienter og pasienter med arvelig høyt kolesterol.
Etter at Helsedirektoratet ble kjent med saken, har Helsedirektoratet bestemt seg for å sende ut et brev til fastlegene. Her blir de orientert om de behovene som denne pasientgruppen har. Det vil også være fastlegene som henviser videre til hjertespesialist ved behov.
Også etterkontroll for dagens pasienter
Andre langtidsvirkninger
Foruten skader på hjertet, kan strålingen føre til andre langtidsbivirkninger. Av de 51 pasientene i Rikshospitalets studie hadde to av tre fått nedsatt produksjon av stoffskiftehormonet tyroksin. Også dette kan gi diffuse symptomer som økt tretthet.
Det var også 12 som hadde fått en annen kreftsykdom, blant annet brystkreft og hudkreft.
- Din undersøkelse omfattet pasienter som ble strålebehandlet for noen år siden. Bør også de som behandles i dag, gå til etterkontroll i fremtiden, dr. Wethal?
- I dag er strålebehandlingen mer skånsom. Med nye metoder får man skjermet hjertet bedre før strålingen. Men man får ikke skjermet helt. Dessuten tar det tid før vi kjenner de fulle langtidsbivirkningene av nye behandlingsmetoder. Også for unge pasienter som er behandlet for lymfekreft de senere årene, kan det på sikt bli aktuelt å gi et tilbud om etterkontroll av hjertet, sier Wethal.
Pasientene i Wethals studie ble behandlet for Hodgkins lymfom for om lag 20 år siden. Også ved en annen type lymfekreft, non-Hodgkins lymfom, kan det forekomme slike senskader.
